Specijalistička
pedijatrijska
ordinacija
home
Nazad
 
 

Bolesti koje prenose krpelji

 
 

Malo je među nama onih koji će sa simpatijom pogledati krpelja koji se, priljubljen uz kožu, hrani našom krvlju. Razlog tome nije količina krvi koju krpelj konzumira, jer je taj gubitak za nas neznatan, već činjenica da nam krpelji mogu preneti uzročnike nekih bolesti.

Na našim prostorima krpelji prenose dve bolesti: Lyme boreliozu i virusni krpeljni meningoencefalitis.

Lajmska bolest

je sistemsko infektivno oboljenje uzrokovano bakterijom Boreliom. Uzročnik ovog obolenja su tri blisko srodna genotipa roda Borrelia iz porodice Spirohetaceae.  U Severnoj  Americi zastupljena  je Borrelia burgdorferi, dok su u Evropi i Aziji pored Borrelia burgdorferi, zastupljene  Borrelia afzelii i Borrelia garini.  Najćešće se manifestuje pojavom kožnog crvenila koje se koncentrično širi na mestu uboda, glavoboljom ili ukoćenošću vrata i upalom zglobova i bolovima u mišićima i zglobovima.

Rezervoar i putevi prenošenja infekcije - Prirodni rezervoar infekcije su krpelji iz roda Ixodes,ali su nađeni i kod jelena, glodara i nekih vrsta sitnih sisara Uzročnik obolenja prenosi se ubodom krpelja. U vreme hranjenja kada je jako izraženo lučenje pljuvačke kod krpelja, Borrelia iz creva dospeva u pljuvačne žlezde i odatle u tkivo oko mesta uboda. Bolest ima sezonski karakter. Javlja se od ranog proleća do kasne jeseni, najviše u letnjim mesecima.

Klinička slika - Lajmska bolest se prvi put, u epidemijskim razmerima pojavila sedamdesetih godina prošlog veka, u Americi u gradiću Lyme,  po kome je i dobila ime. Ova bolest spada u zoonoze.
Prvi simptom koji se javlja kod 60-80% inficiranih je karaktrističa kružna promena na mestu ujeda (erythema migrans). Ona se javlja od 3-30 dana nakon ujeda krpelja koji je bezbolan. Promena se širi u vidu koncentričnih krugova do promera oko 70 cm ili više. Centar ove promene koja se označava kao erithema migrans izbledi, a na periferiji se uočava crvenilo. Uglavnom  je u nivou kože mada može biti i blago izdignutih rubova. Promena nije bolna, ali okolna koža može biti topla. Kod nekih inficiranih može se pojaviti osip na drugim delovima tela, nekoliko dana nakon ujeda krpelja.
Inficirani mogu imati i druge simptome kao što su: opšta slabost, povišena temperatura, groznica, glavobolja, bol u mišićima i zglobovima i uvećane linfne žlezde. Mnogi simptomi koji se javljaju kod ove bolesti su nespecifični i sreću se i kod drugih obolenja, pa je neophodno konsultovati lekara. Svi simptomi bolesti se ne moraju ispoljiti kod obolelog, dok u nekim slučajevima ovi opšti simptomi mogu biti i jedini siptomi bolesti. 
Kod nelečenih, infekcija se u kratkom roku može proširiti na druge organe, pa se javljaju poremećaj rada srca, slabljenje tonusa mišića lica, obostrano ili samo na jednoj strani lica, izuzetno jaka glavobolja i ukočenost vrata kao kod meningitisa. Opšta karakteristika bolesnika u ovom stadiumu je velika uznemirenost, nervoza, nestrpoljivost, lakše ili teže psihijatrijske smetnje. Kod oko 60% nelečenih, nakon par meseci, iznenada se može javiti šetajući artritis, sa jakim bolovima i otokom zglobova, naročito kolena (prvo su zahvaćeni veliki zglobovi). Borelija u tkivima i organima može perzistirati godinama. Kod trudnica može da prođe kroz placentu (posteljicu) i direktno deluje na plod dovodeći do pojave urođenih anomalija ploda.
Mesecima ili godinama nakon infekcije, kod oko 5% nelečenih mogu se mogu se javiti simptomi koji su posledica imunološih reakcija i najizraženiji su na nervnom sistemu zbog čega se ovaj stadijum naziva i neuroborelioza. Manifestuje se hroničnim neurološkim poremećajima, kao što su šetajući bol, ukočenost ili trnjenje ruku, problemi sa pamćenjem itd. Mogu se javiti i hronične upale i oštećenja zglobova koje sada zahvataju i male zglobove.

Dijagnoza nije laka i postavlja se na osnovu anamneze, kliničke slike i podatka o ubodu krpelja, kao i serološkim metodama kojima se dokazuje prisustvo specifičnih antitela u serumu, likvoru i sinovijalnoj tečosti. IgM antitela javljeju se nekon prve nedelje od infekcije, a dostižu vrhunac između 5 i 6 nedelje od pojave kliničkih znakova. IgG antitela se javljaju 1-3 meseca od infekcije. U poodmakloj fazi bolesti IgG antitela se dugo održavaju a IgM antitela se gube, osim kod osoba sa znacima artritisa.
PCR metoda otkriva specifične delove DNA spiroheta, uzročnika Lajmske bolesti. To je izuzetno senzitivna i specifična metoda kojom se može otkriti veoma mali broj bakterija u inficiranom pacijentu (od 1-10 bakterija)
Serološki testovi (ELISA ili Test indirektne imunofluorescencije) su jednostavni, pouzdani, sa visokim stepenom osetljivosti i specifičnosti pa se  najčešće koriste u rutinskoj praksi. 
CDC (Centar za kontrolu i prevenciju bolesti) preporučuje da se svaki serum  testira prvo ELISA ili IFA tehnikom, a u slučaju pozitivnog nalaza potvrda izvrši sa Western blot tehnikom, kako bi se isključili eventualno lažno pozitivni rezultati. Ne preporučuje se dalje testiranje seruma sa negativnim rezultatima dobijenim ELISA ili IFA tehnikom. Western blot tehnikom se ne određuje visina titra antitela nego samo prisustvo specifičnih  antitela. 
ELISA i IFA testovi mogu dati i lažno pozitivne rezultate uglavnom u slučaju ukrštene reakcije sa antitelima  nastalim tokom ifektivne mononukleoze, sifilisa ili u slučaju povratne groznice. Lažno negativni rezultati se javljaju ako se koriste testovi nedovoljne senzitivnosti ili u slučaju uzimanja uzorka u najranijoj fazi bolesti kada ogranizam nije razvio signifikantni nivo antitela. Ako je pacijent klinički sumnjiv na Lajmsku bolest seronegativan, potrebno je uzeti drugi uzorak krvi nakon dve nedelje i ponoviti testiranje. Kod neuroborelioze može se testirati i likvor.
IgM i IgG antitela javljaju se u ranoj fazi bolesti. Oni su pozitivni kod polovine pacijenata već u fazi pojave Erithema migrans. Kod reifekcije mogu biti pozitivna samo IgG antitela. U slučaju primene terapije u ranoj fazi bolesti većina  pacijenata je osetljiva na reinfekcije, mada kod 25% pacijenata  antitela ostaju prisutna najmanje godinu dana nakon tretmana. Netretirani pacijenti sa poliartritisom imaju jak imunološki odgovor sa predominacijom antitela IgG klase. Kod tretiranih pacijenata dolazi do postepenog pada visine titra antitela, mada mogu biti prisutna i godinama uprkos adekvatnoj terapiji, stoga  praćenje visine  titra nije pogodno za praćenje uspeha terapije.

Lečenje - Uzročnici lajmske bolesti pokazuju osetljivost na polusintetske peniciline, makrolide, tetracikline i treću generaciju cefalosporina. Umereno su osetljive na hloramfenikol i penicilin G, dok su  neosetljive na aminoglikozide, trimetroprim, sulfometoksazol i hinolone.
Terapija kod pacijenata sa Erythema migrans sprovodi se oralnom primenom tetraciklina, doksiciklina, ampicilina, amoksicilina, penicilina, i cefuroxim axetila. Ovakava trerapija sprečava i pojavu kasnih simptoma bolesti (kasne borelioze). Pacijenti koji u ranoj fazi bolesti pokazuju neurološke i kardiološke promene leče se ceftriaksonom. Dužina trajanja primene oralne i parenteralne terapije zavisi od intenziteta simptoma bolesti (u proseku 14-30 dana). Većina pacijenata dobro reaguje na ovu terapiju. Jedino Eritromicin za razliku od in vitro uslova  ne pokazuje dobru aktivnost  in vivo, pa se ne preporučuje u terapiji. Smatra se da kod 50% pacijenata sa kasnom boreliozom antibiotska terapija nema efekta, te se u tim slučajevima preporučuju kortikosteroidi. Krpelji vrste scapularis mogu biti nosioci uzročnika i drugih bolesti (babezioza, granulocitna erlihioza) na koje treba misliti ako ne dođe do adekvatnog odgovora na primenjenu terapiju. U tom slučaju primenjuje se doksiciklin.

Prevencija - Košenje trave, uređivanje parkova i terena koje ljudi koriste za odmor i rekreaciju.  Za vreme boravka u prirodi  neophodno je nošenje zaštitne odeće  i obuće. Nositi odeću sa dugim rukavima, dugim nogavicama uvučenim u čarape i zatvorenu obuću. Odeća svetle boje može pomoći da se lakše uoče krpelji. Preporučuje se korištenje staza  i izbegavanje šuma sa visokom travom i opalim lišćem. Posebne mere predostrožnosti preduzeti u maju, junu i julu kad je najintezivnije prenošenje ove bolesti.
Koristiti repelenta za otkrivene delove tela i odeću kako bi se izbegao ujed.Obavezno nakon boravka u prirodi pregledati odeću i  kompletno telo uključujući kosmati deo glave pazuh i prepone. Odeću je  najbolje oprati. U slučaju da se uoči prisustvo krpelja na koži ne treba ga vaditi na silu, nego se obratiti lekaru u najbližoj zdravstvenoj ustanovi. Kontrola vektora je dobar vid prevencije


Virusni krpeljni meningoencefalitis (KME)

Iz samog naziva bolesti jasno je da se radi o virusnoj upali mozga i ovojnica koje obavijaju mozak. S obzirom da je središnji nervni sistem zajedno s endokrinim sistemom glavni regulator svih funkcija u našem telu, njegovo oštećenje ili nefunkcionisanje svakako je nepoželjno, opasno, a potencijalno i fatalno. Za ovu bolest ne postoji specifični lek.

Rasprostranjenost virusa u prirodi - KME je endemska bolest što znači da je prisutnost virusa u krpeljima ograničena na određena geografska područja. U svetu je to deo središnje i južne Europe, jug Skandinavije, Rusija i Japan. To ne znači da u drugim zemljama nema krpelja ili da oni tamo ne uzrokuju neke bolesti. Svako geografsko područje ima svoje specifične bolesti koje prenose krpelji (ukupno je tridesetak takvih bolesti), pa je dobro raspitati se o bolestima koje krpelji prenose u zemljama u koje putujete, a planirate boraviti u prirodi.
Nije svaki krpelj s kojim dođemo u kontakt zaražen. Starija istraživanja pokazala su da su u Srbiji zaražena 3 krpelja na njih hiljadu. U nekim drugim područjima procenjuje se da je zaraženo 1 – 2% krpelja. Možda je za orjentaciju o prisutnosti bolesti bolji podatak da u Evropi godišnje oboli oko 3 000 osoba, u Rusiji 11 000, a u Srbiji prosečno 50 osoba.

Simptomi - Neće svi koji dođu u kontakt sa zaraženim krpeljom oboleti. Čak 2/3 ljudi neće imati nikakve simptome. Međutim 30% manje srećnih pokazaće znakove bolesti. Prvi simptomi javljaju se 7 – 14 dana nakon uboda krpelja (maksimalno nakon 30 dana). Bolest obično počinje simptomima koji liče na grip kao što su povišena temperatura, malaksalost, bolovi u mišićima. Kod dece se može javiti proliv i povraćanje. Ti simptomi traju nekoliko dana nakon čega sledi zatišje bez simptoma, u trajanju od otprilike nedelju dana. U drugoj fazi bolesti, koja traje od nekoliko nedelja do nekoliko meseci, javljaju se znaci upale središnjeg nervnog sistema: jake glavobolje; visoka temperatura; bol pri savijanju vrata; osetljivost na svetlo (fotofobija); poremećaj svesti u smislu preterane pospanosti i kome ili povećane iritabilnosti i delirijuma; mučnina; povraćanje; delomična ili potpuna oduzetost pojedinih delova tela; poremećaj vida, sluha, govora, disanja i dr.
Neće svi oboleli imati sve simptome već će se javiti neki od njih, zavisno o tome koji je deo mozga zahvaćen upalom.

Posledice - Nažalost ova bolest kod 2/3 osoba uzrokuje privremene posledice različite dužine trajanja kao što su jake glavobolje, poremećaj koncentracije, poremećaj memorije, delomična ili potpuna oduzetost nekih delova tela, poremećaj vida i dr. Kod 10 – 20% osoba neke od navedenih posledica ostaće trajno prisutne. Smrtnost je 1 – 2%.

Prevencija - S obzirom da je KME teška i potencijalno fatalna bolest važno je sprovoditi opše i specifične preventive mere. Opša prevencija dostupna je svima i važno ju je sprovoditi zbog toga što krpelji osim KME-a prenose i boreliozu koja se ne može sprecifično prevenirati.

Opše preventivne mere - Pri odlasku u prirodu savetuje se nošenje svetle odeće radi lakšeg uočavanja krpelja, izbegavanje tamnih materijala i nošenje dugih nogavica, rukava i zatvorene obuće. Što je manje direktno izložene kože, krpelju će trebati više vremena za pronalaženje pogodnog mesta za bušenje kože.

Ukoliko se upotrebljavaju repelenti (sredstva protiv uboda komaraca i krpelja) treba voditi računa da su to potencijalno toksične supstance pa se treba strogo pridržavati upustava istaknutih na deklaraciji proizvoda. Takvi preparati ne bi se trebali primenjivati kod dece mlađe od 2 meseca. Neki smatraju da takva sredstva ne bi trebalo primenjivati niti na mlađima od 2 godine. Mazati treba samo delove kože koji nisu prekriveni odećom. Deci ne bi trebalo mazati lice i ruke s obzirom da s rukama često diraju usta i oči, a sredstvo je potencijalno toksično. Ako je sredstvo u spreju, nanošenje bi trebalo obaviti na otvorenome i dalje od hrane. Repelenti su delotvorni nekoliko sati pa se sredstvo treba naneti više puta ukoliko se radi o celodnevnom ili višednevnom boravku u prirodi. Nakon povratka trebalo bi oprati tretirane delove kože. Repelenti ne štite od uzročnika bolesti koje krpelji mogu preneti nego od samog ugriza.

Ukoliko je moguće, trebalo bi izbegavati kretanje van glavnih šumskih puteva i uz gustiš budući da se krpelji obično tu nalaze. Njima smeta direktna izloženost sunčevom svetlu pa su najaktivniji pre podne i predvečer i obično se nalaze u području gde ima grmlja, suvog lišća i hlada.

Nakon povratka iz prirode trebalo bi što pre skinuti nošenu odeću i staviti je na pranje kako bi se eliminisali krpelji koji su još na odeći. Nakon toga sledi detaljan pregled tela. Krpelji se često mogu pronaći u kosi (pogotovo kod dece), iza uha, na pregibnim delovima tela, u području genitalne regije i drugde. S obzirom da zaražena ženka prenosi zarazu na potomstvo, već i oni najmanji krpelji veličine manje od jednog milimetra mogu biti zaraženi. Uzimajući to u obzir, kao i činjenicu da je njihov ugriz (za razliku od komaraca) neosetan jer u slini sadrže supstance koje sprečavaju osećaj boli i znakove upale, nije čudno što se trećina oboljih uopše ne seća ugriza krpelja. Upravo zbog toga, pregled tela treba biti vrlo detaljan. Trebalo bi pregledati i kućnog ljubimca radi njega samoga, ali i zbog toga što krpelji s njega mogu preći na ukućane.

Ukoliko je došlo do ugriza, krpelja bi trebalo što pre ukloniti. Za to je potrebna pinceta s ravnim ivicama. Krpelja treba uhvatiti što bliže koži te ga jednoličnim potezom polako, ili uz okretanje, izvlačiti prema napolju. Pri tome treba paziti da ne dođe do gniječenja tela jer se u njemu potencijalno nalaze uzročnici bolesti. Nekada dosta raširena primena ulja, acetona i sličnih sredstava kojima se premazivao krpelj da bi se ugušio i na taj način lakše odstranio danas se smatraju pogrešnima jer je veća šansa da krpelj zbog prouzrokovanog stresa upravo tada izbaci svoj infektivni sadržaj u našu krv. Ukoliko tokom vađenja rilica zaostane u koži, ona se tretira kao strano telo u koži, (poput trna), te se vadi kako ne bi došlo do lokalne infekcije. Samo rilica ne sadrži uzročnike bolesti. Oni se nalaze u telu krpelja.

S obzirom da opše preventivne mere nije moguće uvek dosledno sprovoditi i da se krpelj ponekad može uočiti tek nakon što se nahranio i time višestruko povećao svoj volumen, osobama koje često borave u prirodi, bilo profesionalno ili rekreativno, kao i onima koji žive u područjima gde je virus široko rasprostranjen, savetuje se vakcinisanje.

Vakcinacija - Dva su načina vakcinisanja: Klasična šema podrazumeva davanje 2 doze u razmaku od mesec dana i treću nakon godinu dana. Da bi se održala zaštita, potrebno je revakcinisati se svake 3 godine jednom dozom vakcina. Kod ovakvog načina vakcinisanja zaštita se postiže 14 dana od druge doze. Najbrži način postizanja zaštite podrazumeva davanje 3 doze u tri nedelje; 0. dan, 7. dan i 21. dan. Puna zaštita postiže se 21. dana i to je najbrži put ka postizanju zaštite. Prvo revakcinisanje napravi se nakon godinu i po, a nakon toga svake 3 godine. Oba načina vakcinisanja su jednako vredna po efektu i sigurnosti primene. Razlika je u brzini postizanja zaštite. Vakcinisanje se može sprovesti u bilo koje doba godine. Bilo bi idealno vakcinisanje sprovesti u zimu i rano proleće pre početka aktivnosti krpelja. U praksi se vakcinisanje najviše sprovodi u proleće kad su krpelji već aktivni. U tom slučaju treba biti svestan da se zaštita ne postiže odmah nego nakon druge doze.

Vakcina ne sadrži konzervans (nema tiomersala – nema žive). Vakcina za decu i neka vakcina za odrasle ne sadrže ni sastojke ljudskog, odnosno goveđeg porekla (nema humanog albumina, odnosno poligelina).

Vakcinisanje se ne sprovodi nakon ugriza krpelja jer je vakcina registrovana za primenu isključivo pre ugriza krpelja. Ukoliko je došlo do ugriza krpelja, vakcinisanje će se sprovesti mesec dana od uboda. Nekada su se davala gotova antitela neposredno nakon uboda no ta je praksa danas napuštena.

Vakcina protiv KME-a spada u mrtve vakcine. To znači da je virus koji se u njemu nalazi mrtav i da se ne može razmnožavati. Prisutnost virusa postiče stvaranje zaštite i ne može kao posledicu komplikacija prouzrokovati meningitis, encefalitis, odnosno blažu formu bolesti protiv koje se vakciniše kao što je to ponekad slučaj sa tzv. živim vakcinima.

Vakcina protiv KME-a je visokoefikasno. Nikada do sada nije registrovan izostanak njegove efikasnosti.

Ukoliko živite u područima široke rasprostranjenosti virusa KME-a, često boravite u prirodi ili ste skloni ubodima krpelja, trebali biste konsultovati lekara i razmotriti mogućnost zaštite vakcinisanjem. Vakcinisanje sprovode pedijatri, lekari opše medicine i Zavodi za javno zdravstvo.

 

-Izvor: Zavod za javno zdravlje Subotica, Akutne infektivne bolesti - E.Dimić, J.Jovanović; www.mojpedijatar.co.rs

- Saznajte više o krpeljima (eng): Tickancounter resource center , Borreliosis and Associated Diseases Awareness UK

 

 
   
Copyright  © 2013-2017. Specijalistička pedijatrijska ordinacija Dr Šarac