VUR ili vezikoureteralni refluks predstavlja abnormalni tok urina od mokraćne bešike ka ureteru ili bubregu, što je posledica nesavršenosti ušća mokraćovoda u mokraćnu bešiku. Ovo ušće trebalo bi da dozvoljava tok mokraće samo u smeru od bubrega prema bešici. Kod neke dece postoji razvojna anomalija i ono ne obavlja svoju funkciju tako da se prilikom mokrenja mokraća delimično vraća prema bubregu. VUR dovodi do zaostajanja određene količine mokraće u bešici i posle mokrenja što stvara plodno tlo za razmnožavanje mikroba i nastanak urinarne infekcije. Kod visokog stepena VUR-a postoji opasnost od oštećenja tkiva bubrega zbog samog pritiska mokraće. Čak i kod manjeg VUR-a bubreg je ugrožen zbog vraćanja inficirane mokraće prema bubregu.
- SIMPTOMI: VUR može da postoji i pre rođenja kao prenatalna hidronefroza, abnormalno proširenje uretera ili kao infekcija urinarnog trakta ili akutni pijelonefritis. Simptomi kao što su bolno mokrenje ili renalne kolike nisu simptomi koji su povezani sa VUR-om.
Novorođenčad mogu biti letargična sa poremećajem rasta i razvoja, dok se kod odojčadi i mlađe dece tipično javlja povišena telesna temperatura, bolno i učestalo mokrenje, neprijatan miris urina i simptomi od strane organa za varenje, ali samo ako je prisutna infekcija urinarnog trakta kao glavna prezentacija VUR-a.
- UZROCI NASTANKA: Kod zdravih osoba ureteri ulaze u mokraćnu bešiku koso i jedan deo razdaljine prolaze submukozno ( ispod sluzokože). Ovo zajedno sa mišićnim pripojima uretera pomaže da se obezbede i osiguraju od pozadi. Ove strukture stvaraju efekat valvula koji zatvara ušće uretera prilikom skladištenja i ispuštanja mokraće. Kod osoba sa refluksom ovaj efekat je neuspešan što dovodi do retrogradnog toka mokraće. Razlikujemo primarni i sekundarni VUR.
Primarni VUR - nedovoljna dužina submukoznog dela uretera u odnosu na njegovu debljinu izaziva neadekvatnost valvularnog mehanizma. Ovo je ubrzano urođenim defektom ili nedostatkom longitudinalnog mišića intravezikalnog dela uretera što dovodi do anomalije na spoju uretera i bešike. Sekundarni VUR - u ovoj kategoriji valvularni mehanizam je očuvan i zdrav na početku ali postaje preopterećen povišenim pritiskom u bešici povezanim sa opstrukcijom koja iskrivljuje uretero-vezikalni spoj. Opstrukcija može biti anatomska ili funkcionalna. Sekundarni VUR se dalje može podeliti na anatomsku ( posteriorne ureteralne valvule, ureteralna ili meatalna stenoza - hirurški tretman ako je moguće) i funkcionalnu grupu ( nestabilnost bešike, neurogena bešika, ne-neurogena neurogena bešika infekcije urinarnog trakta mogu prouzrokovati refluks kao posledica povišenog pritiska povezanog sa inflamacijom). Razrešenje funkcionalnog VUR-a će se desiti ako se glavni uzrok reši ili tretira. Medicinsko i - ili hirurško lečenje može da bude indikovano.
- PREVALENCA (UČESTALOST): Procenjuje se da je VUR prisutan u više od 10% stanovništva. Kod dece bez urinarnih infekcija 17.2-18.5% ima VUR, dok kod onih sa infekcijom urinarnog trakta učestalost može biti i do 70%.
Uzrast: mlađa deca su više sklona refluksu zbog relativno kratkog submukoznog dela uretre. Ova osetljivost se smanjuje sa godinama kako se dužina uretera povećava sa rastom deteta. Kod dece mlađe od 1 god. sa urinarnom infekcijom 70% će imati VUR. Ovaj broj se smanjuje na 15% do 12. godine.
Pol: iako je VUR antenatalno češći kod muškaraca u kasnijem životu postoji definitivno ženska prevaga sa 85% slučajeva kod žena.
- INTERNACIONALNA KLASIFIKACIJA VUR-a:
- I stepen: refluks u nedilatirani ureter
- II stepen: refluks u bubrežne čsšice i karlice bez dilatacije
- III stepen: blaga-umerena dilatacija uretera, bubrežnih karlica i čašica sa minimalnim otupljivanjem forniksa.
- IV stepen: dilatacija bubrežnih karlica i čašica koje su umereno izuvijane.
- V stepen: izražena dilatacija uretera, bubrećnih karlica i čašica, gubitak papilarnih impresija.
Što je mlađi uzrast pacijenta to je niži stepen prezentacije VUR-a i veća verovatnoća spontane rezolucije. Većina slučajeva (oko 85%) sa I i II stepenom VUR-a će se spontano rešiti. Oko 50% slučajeva III stepena i manji procenat viših stepena VUR-a će se takođe spontano rešti.
-DIJAGNOZA: sledeće procedure mogu da se koriste u dijagnostikovanju VUR-a
- nuklearni cistogram ( preko urinarnog katetera ubrizgava se kontrastno sredstvo u bešiku i rade rtg snimci )
- mikciona cistoureterografija
- ultrazvučna cistografija
- abdominalni ultrazvuk
Abdominalni ultrazvuk može da nagovesti postojanje VUR-a ako postoji dilatacija uretera. Međutim, kod većine blažih i umerenih oblika refluksa ultrazvuk će biti potpuno normalan. Mikciona cistoureterografija je dg. metoda izbora za početnu klasifikaciju i rad, dok se cistogram više koristi za naredne evaluacije jer postoji manja izloženost zračenju. Sumnja na VUR treba da postoji kod svakog slučaja deteta sa infekcijom urinarnog trakta i anatomski uzroci treba da budu isključeni. Mikciona cistoureterografija i ultrazvuk abdomena treba da se sprovode u tim slučajevima.
Rana dijagnoza kod dece je od ključnog značaja jer su istraživanja pokazala da deca sa refluksom, koji se prezentuje infekcijama urinarnog trakta i akutnim pijelonefritisom, imaju veće šanse da razviju stalne kortikalne ožiljke na bubrezima, nego dece bez refluksa. Prema tome VUR ne samo da povećava učestalost infekcija, već i opasnost od oštećenja gornjih urinarnih struktura .
-TRETMAN: Cilj tretmana je da se smanji učestalost infekcija što se postiže profilaktičkom primenom antibiotika kod novorođenčadi i dece koja ne koriste nošu. Kod starije dece leka i roditelji se fokusiraju na redovno pražnjenje bešike i creva. Kod dece koja često zadržavaju mokraću ili imaju česte konstipacije češće se javljaju infekcije nego kod dece koja redovno prazne creva i bešiku.
Medicinski tretman se preporučuje kod dece sa VUR-om I-III stepena jer će u većini slučajeva doći do spontane rezolucije poremećaja.Sa medicinskim tretmanom pokušava se i kod nekih pacijenata sa VUR-om IV stepena, naročito ako su u pitanju mlađi pacijenti sa unilateralnim VUR-om. Od pacijenata sa VUR-om V stepena samo se novorođenčad prvo tretiraju medicinski, kod svih starijih pacijenata odmah indikovan je hirurški tretman.
- ENDOSKOPSKA INJEKCIJA: Deflux je gel koji se koristi u endoskopskoj injekciji za tretman VUR-a. To je materijal koji hirurg ubrizgava oko ureteralnog otvora da bi stvorio funkciju valvule i zaustavio kretanje urina u suprotnom smeru. Deflux se sastoji iz dve supstance (dextranomer i hijaluronska kiselina) koje su biokompatibilne , što znači da ne izazivaju značajne reakcije u telu.
- MEDICINSKI TRETMAN podrazumeva davanje malih doza antibiotske profilake dok ne dođe do rezolucije VUR-a. Antibiotici se daju uveče, polovina preporučene terapeutske doze. Koriste se različiti antibiotici kao npr. Amoxicillin ili Ampicillin (novorođenčad mlađa od 6 ned.) , Trimetoprim-Sulfametoksazol (6ned.-2mes.), posle 2.meseca (Nitrofurantion, Nalidiksinska kiselina, Bactrim, Trimetoprim, Cefalosporini...) Kontrola urinokulture svaka 3 meseca, a jednom godišnje radiološke pretrage. Dobra perianalna higijena i redovno pražnjenje bešike i creva je od velikog značaja u sprečavanju ponovljenih infekcija.
- HIRURŠKI TRETMAN sprovodi se ako medicinski tretman nije dao rezultate ili odmah kod težih slučajeva VUR-a IV i V stepena. U hirurškom tretmanu VUR-a mogu se primenjivati endoskopska, laparoskopska ili otvorena procedura.
- izvor: http://en.wikipedia.org/wiki/Vesicoureteral_reflux
Mikciona cistoureterografija
Ispitivanje se obično vrši ambulantno.
Treba imati na umu da se malo dete boji brojnih stvari koje nisu uobičajene i koje mu rade nepoznati ljudi, čak i kad su potpuno bezbolne i bezopasne, pa je vrlo verovatno da će i na ovu proceduru reagovati plakanjem i pružanjem otpora. Treba da računate sa tim.
Dete se stavi na podlogu na kojij se vrši snimanje. Manja deca nekad moraju biti fiksirana umotavanjem u ćebence ili na neki drugi način da se ne bi pokretala pri snimanju.
Utrenirani medicinski tehničar nakon toga vrši kateteriziranje mokraćne bešike. Nakon čišćenja genitalija antiseptikom ubacuje se kroz uretru (cev koja vodi mokraću iz bešike van) kateter- meko plastično crevo, kojim će se kontrast za snimanje ubaciti u bešiku. Katatar se nakon toga može zalepiti za kožu da se ne bi desilo da ispadne pre obavljenog posla.
Nakon toga u bešiku se ubaci kontrastna tečnost. Kad je bešika puna dete treba da mokri na stolu za snimanje. Tokom punjenja bešike i tokom mokrenja prave se snimci. Kada su napravljeni- katatar se uklanja.
Tehničar će možda preći u drugu prostoriju tokom snimanja, a roditelj može ostati sa detetom, ali mora da nosi zaštitnu kecelju radi zaštite od zračenja.
Miksciona cistoureterografija se obično završi za 30 minuta.
Deca mogu reagovati na čišćenje antiseptkiom jer ga doživljavaju kao hladan, na ubacivanje katetera i kontrasta u bešiku. Većina nešto starije dece prihvata objašnjenje procedure i ne bude traumatizovano.
- izvor: www.pedijatar.rs
|
