SIDEROPENIJSKA ANEMIJA KOD DECE

Anemija (malokrvnost) predstavlja  smanjenu količinu eritrocita ili crvenih krvnih zranaca u krvi, odnosno smanjen hemoglobin (Hb) u krvi, što dovodi do smanjene sposobnosti prenošenja kiseonika prema svim tkivima.

Najčešća anemija u pedijatrijskoj populaciji je anemija koja nastaje zbog manjka gvožđa, sideropenijska anemija. U dečjoj dobi ona se relativno lako dijagnostikuje i uspešno leči korekcijom ishrane i peroralnim preparatima gvožđa.

Procenjuje se da na globalnom nivoui oko 25% predškolske dece boluje od anemije.

U zemljama Evropske Unije čak 3-48% dece u dobi iznad 12 meseci ima manjak gvožđa. Anemiju ima nešto manje od 2% odojčadi do 6 meseci života, 2-3% odojčadi između 6-9 meseci te čak 3-9% jece u dobi 1-3 godine.

Uzimajući u obzir decu do 36 meseci života u Evropskoj Uniji, njih tek nešto manje od 5% je anemično u zemljama severne i zapadne Evrope, dok taj broj raste na 9-50% u zemljama istočne Europe.

Kako nastaje sideropenijska anemija?

Sideropenijska anemija javlja se kada je smanjeno stvaranje crvenih krvnih stanica (eritrocita). Gvožđe je uz druge nutrijente (proteini, vitamini B9, B12, bakar i dr.) ključno za stvaranje novih crvenih krvnih zrnaca u koštanoj srži.

Ako nedostaje gvožđa, ukupno će se stvarati manje eritrocita, oni će biti neujednačene veličine (anizocitoza), pri čemu će biti puno manjih eritrocita (mikrocitoza), a u njima će biti manje hemoglobina (hipohromija).

Koji su faktori rizika za razvoj sideropenijske anemije kod dece?

Postoje određena stanja za koja znamo da povećavaju rizik od anemije kod dece, a njihovo poznavanje omogućava nam da na vreme posumnjamo i lečimo anemiju.

Faktori rizika za razvoj sideropenijske anemije kod dece:

• niska porođajna težina
• prevremeno rođenje
• blizanačka trudnoća
• velika količina kravljeg mleka i proizvoda od kravljeg mleka u ishrani
• ishrana siromašna namirnicama koje su bogate gvožđem
• gojaznost
• niži socioekonomski status porodice
• imigrantski status porodice

Polazak u kolektiv, učestale virusne infekcije i anemija

Važno je naglasiti da su u prvoj godini polaska u kolektiv učestale virusne infekcije gornjih disjanih puteva u zimskim mesecima očekivane.
One su čest uzrok umora, manjka apetita, iritabilnosti, bledila i podočnjaka kod deteta.

S obzirom na to da se virusne infekcije često nadovezuju jedna na drugu, deca obično imaju dugotrajnu kongestiju nosa i sekret u gornjim disajnim putevima, što može doprineti slabijem apetitu, slabijem unosu nutritivno bogate hrane i produbljivanju postojećeg manjka gvožđa i razvoju anemije.

Kod određenog broja dece doći će do hroničnih promena sluznice gornjih disajnih puteva, a često je i povećanje adenoida tzv. “trećeg krajnika ”, što dodatno smanjuje apetit i ometa hranjenje jer smanjuje osećaj mirisa, dok sam povećani adenoid mehanički ometa disanje i daje stalni osećaj „punog“ nosa.

Anemija koja u takvim uslovima lako nastaje doprinosi slabijem imunitetu i novim virusnim infekcijama koje se mogu komplikovati bakterijskim superinfekcijama. Taj se začarani krug može se prekinuti prepoznavanjem anemije, korekcijom ishrane i uvođenjem peroralnog preparata gvožđa. Uz te mere nekoliko nedelja  pauze od pohađanja kolektiva u tom slučaju može pomoći oporavku organizma.

Zašto je toliko važno otkrivati i lečiti anemiju zbog nedostatka gvožđa kod dece?

U prve tri godine dešava se izuzetno intenzivan rast i razvoj mozga tijekom kojeg dolazi do utrostručenja volumena koji do 3. godine dostiže čak 85% volumena odraslog mozga.

Gvožđe je jedan od minerala koji je uključen u procese rasta i sazrevanja mozga, konkretno sudeluje u samom stvaranju i rastu neurona, u procesu njihovog povezivanja, a važnu ulogu ima i u procesu mijelinizacije, koja se postepeno dovršava krajem druge godine života.

Sve navedeno upućuje na to da je dostupnost gvožđa tokom trudnoće i prvih godina života ključna za optimalni neurorazvoj deteta, od razvoja motorike, govora, pa do procesa učenja, koncentracije i pamćenja.

Mnogobrojne studije konzistentno ukazuju na povezanost između sideropenijske anemije u odojčadskoj dobi i dugotrajnih loših kognitivnih i bihevioralnih ishoda kod dece.

Koji su simptomi sideropenijske anemije kod dece?

Osim u slučajevima akutnog gubitka krvi i uništavanja eritrocita u sklopu hemolitičke anemije, sideropenijska anemija se najčešće razvija postepeno i vrlo podmuklo.

Simptomi sideropenije mogu varirati od deteta do deteta, a najčešće se javljaju:

• umor
• slabost
• bledilo kože i sluznica
• hladne okrajine
• slab apetit
• glavobolja
• slabija tolerancija napora
• osećaj ubrzanog lupanja srca
• oštećenja u uglovima usana (angularni heilitis)
• bolna upala sluznice jezika (glositis)
• pojačana sklonost infekcijama

Kod teške dugotrajne anemije može se naći:

• zaostajanje u neuromotornom razvoju
• pika ili sklonost jedenju nejestivih stvari (led, boja sa zidova, zemlja i sl.)
• hoilonihija – oštećenje noktiju koji se rastu izvijeni prema gore poput kašike

Ako je sideropenija praćena drugim nutritivnim nedostatcima, prije svega vitamina B12 i B9, kao što je npr. slučaj kod loše isplanirane vegeterijanske ili veganske ishrane majke koja doji i/ili samog deteta, moguće je uočiti sljedeće:

• kod odojčadi se javlja hipotonija uz usporeni neuromotorni razvoj
• kod starije dece se javljaju trnci u rukama i nogama, teškoće s održavanjem ravnoteže i držanja tela te loša koncentracija i memorija

Kako prevenirati nastanak sideropenijske anemije kod dece?

Prvi korak u prevenciji anemije kod novorođenčeta je ishrana majke u trudnoći. Izuzetno je važno da majka tokom trudnoće jede raznoliku hranu s posebnim naglaskom na hranu bogatu gvožđem kako bi se omogućio pravilan razvoj mozga deteta i smanjila šansa da ono razvije anemiju.

Zadnjih godina imamo sve više dokaza da je odloženo podvezivanje pupčane vrpce, jedna od preporučenih strategija za smanjenje rizika od razvoja anemije kod odojčadi.

Evropsko društvo za pedijatrijsku gastroenterologiju, hepatologiju i prehranu (ESPGHAN) ne preporučuje rutinsko davanje gvožđa zdravoj odojčadi normalne porođajne težine.

Tek novorođenčad pod rizikom za razvoj anemije (niska porođajna težina i prevremeno rođenje, blizanačka trudnoća i dr.) imaju niže zalihe gvožđa te prema smernicama treba da  primaju profilaktičku terapiju anemije u obliku oralnog rastvora ili kapi gvožđa.

Dojena deca su pod posebnim rizikom od razvoja sideropenijske anemije od 6. meseca života, jer su im zbog intenzivnog rasta potrebe za gvožđem velike, a majčino ih mleko tada više ne može zadovoljiti.  

Za svu je odojčad stoga od izuzetne važnosti da u dohrani od samog početka dobija namirnice koje su bogate gvožđem, a to su pre svega crveno meso, iznutrice, perad i riba, kao najbolji izvor gvožđa životinjskog porekla, hemskog gvožđa koje se najlakše apsorbuje.

Uz životinjske izvore gvožđa, vredni su i biljni izvori (nehemsko gvožđe ) koje postepeno takođe treba uvrstiti u ishranu do prve godine, a to su:

• mahunarke
• suvo voće (šljiva, marelica, smokva)
• cvekla
• zeleno lisnato povrće
• orašasti plodovi (bademi, indijski oraščići, pinjoli)
• melasa

Istovremena konzumacija hrane bogate vitaminom C poboljšava apsorpciju gvožđa iz nehemskih izvora.

Apsorpcija gvožđa iz namirnica koje su umetno obogaćene gvožđem (npr. obogaćene rižine pahuljice) je nepredvidiva, a postoje indicije da se većina tog gvožđa koje se uopšte ne apsorbuje remeti zdravi sastav mikrobiote creva.

Nakon odojčadske dobi prevencija anemije uključuje raznovrsnu ishranu uz pažnju da dete ne pije više od 500 mL kravljeg mleka na dan, budući da ono smanjuje apsorpciju gvožđa.

Kako dijagnostikovati sideropenijsku anemiju kod dece?

U kliničkoj praksi sideropenijska anemija se realtivno jednostavno dijagnostikuje iz nalaza crvene krvne slike, u kojoj se nađe snižen nivo hemoglobina (Hb) i feritina.

Anemija je kod dece je definisana sledećim nivoom hemoglobina:

• u prvoj nedelji života - Hb < 135 g/L
• u uzrastu 2 meseca - Hb < 90 g/L
• u uzrastu 4-24 meseca - Hb < 105 g/L
• u uzrastu 2-5. godine života - Hb < 110 g/L

Osim sniženog nivoa hemoglobina kod sideropenijske anemije, u zavisnosti od njenog trajanja i težine, možemo naći i druga pridružena laboratorijska odstupanja, koja nam dodatno potvrđuju dijagnozu:

• snižen broj crvenih krvnh stanica
• mikrocitozu, odnosno snižen volumen crvenih krvnih stanica (MCV)
• hipohromiju, odnosno sniženu koncentraciju hemoglobina u stanicama (MCHC)
• sniženi udeo hemoglobina u krvi, hematokrit (Htc)
• anizocitozu, odnosno povećanu varijabilnost veličine crvenih krvnih stanica (RDW)
• sniženu koncentraciju feritina, koji nam daje informaciju o zalihama gvožđa u organizmu

Prema smernicama Evropskog društva za pedijatrijsku gastroenterologiju, hepatologiju i prehranu (ESPHGAN), za dijagnozu sideropenijske anemije kod male dece treba se koristiti kombinacija sniženog hemoglobina i feritina.

Nivo feritina koje predstavljaju manjak gvožđa i sideropenijsku anemiju:

• u prvoj nedelji života - feritin < 40 µg/L
• u dobi 2 meseca - feritin < 40 µg/L
• u dobi 4 meseca - feritin < 20 µg/L
• u dobi 6-24 meseca - feritin < 10-12 µg/L
• u dobi 2-5 godine života - feritin < 10-12 µg/L
• u dobi > 5 godina života – feritin < 15 µg/L

Ako je nivo hemoglobina još uredan, a nivo feritina snižen, radi se o manjku gvožđa , fazi koja prethodi razvoju anemije.

Nivo gvožđa u krvi (Fe) nije pouzdan marker statusa gvožđa jer značajno varira u danu. Međutim, nivo gvožđa kao i kapaciteti vezanja gvožđa (UIBC i TIBC), mogu nam biti od koristi prilikom određivanja vrste anemije.

Kako lečiti sideropenijsku anemiju kod dece?

Lečenje anemije uvek zavisi od njenog  uzroka. Ako se sumnja na alergijski kolitis ili neko drugo hronično krvarenje u digestivnom sistemu, lečenje je etiološko uz korekcije kada je to potrebno.

Međutim, u slučaju najčešće sideropenijske anemije koja je posledica nedovoljnog unosa gvožđa ishranom preduzimaju se sledeći koraci:

1. Edukacija roditelja i korekcija ishrane

• Roditelji se edukuju o tome kako da u ishranu uključe namirnice bogate hemskim izvorima gvožđa  iz kojih se može očekivati najbolja apsorpcija. Uz to je važno osigurati da dete uzima dovoljno proteina u prehrani i drugih nutrijenata koji potpomažu apsorpciju gvožđa i stvaranje novih krvnih zrnaca (vitamin A, vitamini B skupine i dr.).
• Isto tako treba ih naučiti koje su to namirnice biljnog porekla dobri izvori nehemskog gvožđa  i o važnosti njihovog istovremenog konzumiranja vitamina C u obliku namirnica bogatih vitaminom C (voće) ili dodatka ishrani. U blažim slučajevima, sama korekcija ishrane i dodavanje 50 mg na dan vitamina C kroz 1-2 meseca mogu dovesti do korekcije anemije.

2. Terapija gvožđem

• Prepisuju se peroralni preparati gvožđa u dozi 3-6 mg/kg u slučajevima kada je to indikovano . Lečenje se najčešćes provodi tokom 2 -3 meseca kako bi se korigovala anemija i napunile rezerve gvožđa.

Primenom gore navedenih mera očekuje se brz oporavak parametara crvene krvne slike, a zadržavanjem zdravih prehrambenih navika prevenira se ponovni nastanak anemije.

Zaključak

• Anemija je česta bolest dečje dobi, koja može imati dalekosežne negativne posledice na razvoj, pre svega na razvoj mozga.
• Današnja ishran dece temelji se na rafiniranim žitaricama, raznim pekarskim proizvodima, mlečnim proizvodima, slatkišima i na brzoj hrani obogaćenoj pojačivačima ukusa, dodanim šećerima i štetnim masnoćama. Prehrana u vrtićima, iako je deklarativno korektna, vrlo često u praksi ne osigurava raznoliku celovitu ishranu bogatu izvorima gvožđa, dok mladi roditelji sve manje vremena provode u svojim kuhinjama. Sve navedeno doprinosi riziku za nastanak anemije kod dece.
• Svesnost roditelja o važnosti raznolike celovite nutritivne ishrane za decu, u koju od 6. meseci života treba uključiti hemske izvore gvožđa , ključna je za prevenciju anemije.
• Na zdravstvenim radnicima  je da prepoznaju rizične faktore  za svako pojedino dete, da na vreme posumnjaju na manjak gvožđa, odnosno na anemiju, da edukuju o ishrani i kada je to indikovano  preporuče peroralne preparate željeza.
• Noviji preparati gvožđa  koji dolaze u mikrokapsuliranom obliku imaju odličnu podnošljivosti i biodostupnost, što je naročito važno kod dece. Oni danas imaju važno mesto u prevenciji razvoja anemije u slučajevima povećanog rizika za anemiju kao i kod dokazanog manjka gvožđa bez anemije.